Диагностика ДЦП: как распознать нарушения развития и на что действительно обращают внимание специалисты

В первые месяцы жизни родители внимательно следят за каждым движением своего малыша. Любая асимметрия, задержка навыка или необычная поза могут вызывать тревогу.

Но одновременно существует другая реальность: ранние признаки двигательных нарушений часто очень тонкие. Педиатр на обычном приёме в первые месяцы жизни фокусируется на общем состоянии ребенка — питании, наборе веса, профилактике распространённых проблем. Такие задачи не всегда позволяют увидеть нюансы моторики, асимметрии или особенности ранних рефлексов.

Поэтому важнейший этап диагностики — своевременный осмотр невролога. Именно он оценивает развитие ребёнка в динамике и способен заметить признаки, которые формируются постепенно.

Какие признаки могут указывать на возможные нарушения развития 

При осмотре специалист оценивает не один изолированный симптом, а общее движение развития. Среди ключевых признаков: 

1. Задержки в развитии движений

Если ребёнок отстаёт в освоении ключевых навыков:

• держание головы;
• перевороты;
• опора на руки;
• ползание;
• сидение;
• подъём у опоры;
• самостоятельные шаги.

2. Изменения мышечного тонуса

Тонус может быть:

• повышенным, когда движения становятся «тугими», трудными;
• пониженным, когда ребёнку тяжело удерживать позу или проявлять активность.

3. Особенности рефлексов

Некоторые реакции у младенцев должны постепенно угасать, а другие — появляться. Невролог оценивает:

• слишком активные или слишком слабые сухожильные рефлексы;
• отсутствие защитных реакций;
• сохранение врождённых рефлексов, которые уже должны исчезнуть;
• появление рефлексов, которые в норме возникать не должны.

4. Асимметрия движений или позы

Например, ребёнок поворачивает голову только в одну сторону, активно пользуется одной рукой, лежит асимметрично, по-разному двигает ногами.

5. Необычные и несогласованные движения

Сюда относятся:

• избыточные, неоправданные по ситуации движения;
• движения, которые мешают друг другу (например, одновременное напряжение сгибателей и разгибателей ноги).

Что не похоже на ДЦП: важные «красные линии»

Есть ситуации, при которых врач обязан предположить другое заболевание, а не ДЦП:

• полное благополучие при беременности и родах при наличии выраженных симптомов;
• нормальное развитие в первые месяцы и затем резкое ухудшение;
• стремительное прогрессирование нарушений с возрастом: ухудшение равновесия, появление новых патологических движений, потеря речи, которые невозможно объяснить сопутствующими проблемами;
• отсутствие каких-либо изменений в головном мозге на МРТ (такое бывает у 10–15% детей с ДЦП, но в сочетании с другими признаками вызывает сомнение).

Важно: ухудшение после вакцинации НЕ является причиной ДЦП. Это частое совпадение во времени. Каждый подобный случай требует дополнительного обследования и поиска реальной причины.

На какие нормы развития ориентироваться?

Источники приводят разные сроки моторного развития. В классическом подходе акцент делают на «крупные» навыки: удержание головы, перевороты, сидение, ползание, подъём у опоры и ходьбу. Но важны и промежуточные навыки — «маленькие» движения, которые подготавливают к следующему этапу.

Примеры ранних двигательных навыков согласно ВОЗ:

Допустимы отклонения от средних сроков +/− 6 недель. Это не диагноз, но уже повод для оценки развития специалистом: неврологом и педиатром.

Есть ли надёжные методы раннего выявления?

Чем ребёнок старше и чем серьёзнее повреждение мозга, тем легче спрогнозировать его дальнейшее развитие. Больше всего неопределённости возникает в первый год жизни, особенно в первые полгода, когда естественных навыков ещё мало, а многие патологические признаки могут быть неочевидны.

• Оценка спонтанных движений по Прехтлу — видеозапись движений малыша.

• Шкала Хаммерсмита — детальная оценка позы, тонуса, движений (Hammersmith Infant Neurological Examination).

• МРТ мозга в специальных режимах.

До 5 месяцев: Прехтл + МРТ → точность более 95%
После 5 месяцев: Хаммерсмит + МРТ → точность более 90%

Метод Прехтла применим примерно до полугода. Шкала Хаммерсмита оценивает разные показатели, даёт прогноз развития и тяжести нарушений.

УЗИ, КТ или МРТ?

Каждый метод решает свою задачу.

УЗИ (нейросонография)

Плюсы: доступно, безопасно, подходит новорождённым.
Минусы: ограниченная детализация, зависимость от опыта врача.

КТ

Хорошо показывает кости и полости, быстро проводится, можно без наркоза.
Плохо визуализирует мягкие ткани, есть лучевая нагрузка.

МРТ

Основной метод для изучения структур мозга.
Показывает участки повреждения, аномалии развития, позволяет оценить давность поражения и прогноз.
Требует неподвижности, детям часто проводят под наркозом.

И еще: важно понимать, что все перечисленные методы — это способы увидеть строение нервной системы, а не ее функцию.

Обязательно ли делать МРТ?

Не обязательно для постановки диагноза, но в большинстве протоколов МРТ рекомендуется, потому что позволяет:

• оценить объём и локализацию повреждений;

• предположить время и возможную причину;

• примерно прогнозировать моторный потенциал;

• исключить заболевания, схожие с ДЦП.

Однако 10–15% детей с ДЦП имеют нормальное МРТ, поэтому отсутствие изменений — не исключение диагноза.

МРТ спинного мозга обычно не нужно: ДЦП не связано с его повреждением.

Нужно ли повторять МРТ?

Повторять МРТ без конкретных показаний бессмысленно — повреждение не прогрессирует.

Повторное исследование проводят, если:

• появились нетипичные симптомы;

• нужны уточнения для исключения эпилепсии или планирования операции;

• требуется наблюдение гидроцефалии или другого нестабильного состояния.

Зачем делают ЭЭГ?

ЭЭГ показывает электрическую активность мозга.

Используется для:

• диагностики эпилепсии;

• отличия приступов от похожих движений;

• оценки рисков перед реабилитацией;

• контроля лечения.

Даже наличие «эпилептической активности» не означает диагноз эпилепсии — врач оценивает всю картину.

Наиболее информативно: видео-ЭЭГ, особенно со сном. В нашем центре есть такая возможность.

Зачем назначают генетические исследования?

Главный риск при диагностике ДЦП — не заметить другое заболевание, которое внешне проявляется похоже, но имеет иной прогноз и требует другого подхода к лечению.  Некоторые наследственные, включая прогрессирующие, болезни на ранних этапах практически неотличимы от ДЦП. Поэтому, если развитие ребёнка, клиническая картина или результаты исследований не соответствуют типичной форме ДЦП, стоит обратиться к генетику и провести дополнительные обследования.

Генетическое обследование помогает:

• понять прогноз и риски;

• определить вероятность повторения у следующих детей;

• исключить заболевания с доступной терапией;

• объяснить ухудшение состояния при прогрессирующих болезнях;

• почувствовать "осязаемость" причины болезни.

Что такое электромиография?

ЭМГ оценивает работу мышц и нервов.

Метод не предназначен для подтверждения ДЦП, так как не оценивает состояние мозга.

Применяется только в отдельных случаях:

• подозрение на повреждение нерва;

• выраженные деформации;

• интраоперационный мониторинг при селективной дорзальной ризотомии.

Какие ещё исследования могут понадобиться?

Анализов «на ДЦП» не существует.

Дополнительные обследования зависят от сопутствующих проблем: нарушения зрения, слуха, ЖКТ, дыхания, ортопедические особенности. Важно, чтобы каждое исследование имело цель и влияло на выбор лечения. 

Не пытайтесь самостоятельно оценивать результаты обследований ребенка с ДЦП. Правильно сделать это может только его лечащий врач, который знает все особенности случая. Многие процедуры, такие как рентген ТБС или ЭЭГ, у детей с ДЦП выглядят иначе, и то, что у здорового человека было бы отклонением, здесь может быть допустимо. Даже обнаруженные на ЭЭГ признаки, схожие с эпилептическими, далеко не всегда требуют назначения серьезных препаратов.

В нашем ТГ-канале https://t.me/reakidsss выложили пошаговое рукодоство, с чего и как начать обследование, если вы начали подозревать, что что-то "не так".